Qual seu nome? *

Qual seu sobrenome? *

Qual seu CPF? *

Qual seu E-mail? *

Você recebeu diagnóstico médico para algum problema de saúde?

Histórico de doença familiar?

Você faz uso regular de algum medicamento?

Faz algum tipo de atividade física?

Qual atividade física?

Quantas vezes por semana faz atividade física?

Como você classificaria sua aptidão física?

Já teve algum mal estar praticando qualquer tipo de exercício? Se sim, Quais sintomas? Quais tipos de atividade?

Como você classificaria o seu funcionamento intestinal?

Quantos dias fica sem evacuar?

Sentiu alguma alteração digestiva no último mês? Se sim, quais sintomas?

Quais alimento(s) que costumam ocasionar os desconfortos?

Possui alergia ou intolerância alimentar?

Qual é o seu peso atual? *

Teve mudança no peso corporal nos últimos 6 meses? Se sim, relate por favor o seu peso anterior.*

É Fumante? Se sim a quanto tempo?

Ingere bebida alcoólica? Se sim, Qual tipo de bebida?

Horas de sono por noite (Entre 01 e 12 horas).

Possui insônia? Se sim, quantas vezes por semana? (Entre 0 e 7 dias).

Qual sua profissão?

Como é o seu estilo de vida?

Recordatório Alimentar (R24H): Relatar o consumo de todos os alimentos e bebidas ingeridos durante um período de 24 horas. Este período pode ser o dia anterior, desde o desjejum até a ceia, ou as últimas 24 horas precedentes ao preenchimento do formulário. Importante que o paciente registre o tipo, as quantidades, a marca comercial, as preparações dos alimentos e bebidas ingeridos em todas as refeições do dia ou fora delas, bem como os horários em que estas foram realizadas. A quantidade de consumo alimentar deve ser referida por meio de medidas caseiras.

Qual seu objetivo no momento?